La rehabilitación en el Ictus

Rehabilitación en el Ictus

Índice

1. Concepto De Rehabilitación Cardiaca
2. Introducción
3. Cuidado Coronario Intensivo – Primeras 48 Horas
4. A partir del tercer día y hasta dar el alta
5. Programa de Ejercicios de Rehabilitación
6. Objetivos del Programa de Rehabilitación
7. Efectos del Ejercicio
8. Terapia Ocupacional
9. Intervención Psicológica
10. Integración Social

Concepto de Rehabilitación Cardiaca

En 1964, la Organización Mundial de la Salud definió la rehabilitación cardiaca como el “conjunto de actividades necesarias para asegurar a los cardiópatas una condición física, mental y social óptima, que les permita ocupar por sus propios medios un lugar tan normal como les sea posible en la sociedad”.

El programa multifactorial que se lleva a cabo en estos pacientes comprende:

• Aplicación del tratamiento médico o quirúrgico más adecuado a cada caso
• Movilización precoz y ejercicio físico programado y supervisado
• Evaluaciones funcionales sucesivas (monitorización de la tensión arterial y de la frecuencia cardiaca, pruebas de esfuerzos, etc)
• Intervención psicológica e integración social
• Prevención secundaria de los factores de riesgo (tabaco, alcohol, hipertensión arterial, sedentarismo, etc).

Este programa se realiza por un equipo de profesionales compuesto por el cardiólogo, rehabilitador, psicólogo, psiquiatra, especialista en nutrición, fisioterapeuta, asistente social, ATS y terapeuta ocupacional.

Su finalidad es disminuir la morbimortalidad y lograr un incremento de la capacidad funcional del cardiópata para disminuir la discapacidad y mejorar su calidad de vida, es decir, conseguir que el paciente vuelva a su medio familiar y sociolaboral.

Introducción

La rehabilitación después de la trombosis coronaria debe iniciarse al comienzo de la enfermedad del paciente y continuar hasta que éste haya alcanzado el potencial físico máximo proporcionado a su estado clínico. Por lo tanto, el objetivo del equipo de cuidado coronario será hacer que el paciente vuelva a trabajar en condiciones normales tan pronto como el estado clínico del paciente lo permita. Inevitablemente, algunos pacientes no podrán reanudar el trabajo o participar en ninguna actividad física por la severidad del daño muscular cardíaco después de la trombosis coronaria.

Generalmente, en la mayoría de las unidades, se reemplazó la costumbre de tres semanas de reposo en cama seguidas de una actividad física muy restringida por un programa de movilización más temprana y de dar el alta antes. La graduación del tiempo de movilización y el nivel de actividad física varían mucho según los hospitales. El fisioterapeuta siempre debe seguir el plan de acción del cardiólogo responsable del paciente.

Cuidado Coronario Intensivo – Primeras 48 Horas

Es probable que el paciente sea internado en una cama de cuidado intensivo en una sala de cuidado coronario. Se lo atiende durante las primeras 48 horas, que es el período decisivo después de una trombosis coronaria. Durante este tiempo se monitoréa continuamente el electrocardiógrafo del paciente, de manera que puedan tratarse de inmediato las arritmias potencialmente peligrosas y, en consecuencia, reducirse al mínimo el riesgo de una muerte arrítmica repentina. También debe ser frecuente el registro de las siguientes observaciones: presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura e ingestión y gasto de líquidos. Esta información se utilizará en la evaluación médica regular del paciente.

Durante la etapa del cuidado intensivo, el paciente permanece en cama en posición semidecúbito. Los pacientes con shock cardiogénico o con presión arterial baja probablemente permanezcan en la posición decúbito o con la cabeza hacia abajo para facilitar la circulación de la sangre hacia el cerebro. Algunos médicos le permiten al paciente, si su estado e s estable, que se siente en una silla al lado de la cama durante una hora al finalizar el primer día. Luego se extiende este período a dos horas el segundo día, siempre y cuando se mantenga la estabilidad clínica. Algunos pacientes tienen permiso para caminar alrededor de la cama aunque siguen conectados al monitor del electrocardiógrafo.

Los factores que impedirían la movilización temprana comprenden: la taquicardia, las arritmias ventriculares, el dolor de tórax persistente y la insuficiencia cardiaca congestiva.

Fisioterapia durante la primeras 48 horas

El principal objetivo de la fisioterapia durante este período temprano es preventivo (inconvenientes del reposo prolongado en cama, como el descenso de la capacidad funcional por debilidad física importante). Es importante evitar la acumulación de secreciones en los pulmones, lo cual puede predisponer a una infección de tórax y a las posibles complicaciones. Debe evitarse la estasis en las venas profundas de las piernas y, de este modo, disminuirse el peligro de la trombosis venosa profunda y de sus posibles complicaciones.

Deben enseñarse los ejercicios respiratorios profundos y pedírsele al paciente que los repita por lo menos una vez por hora. Los pacientes que presentan antecedentes de enfermedades respiratorias como la bronquitis crónica o que sufren de infección torácica, pueden necesitar otras medidas fisioterapéuticas, a saber, el drenaje postural. Los ejercicios de pies y tobillos deben repetirse en forma regular para aumentar la circulación sanguínea en las piernas, comenzando con movilizaciones pasivas y masaje de extremidades inferiores seguido de ejercicios activos, para mantener el tono muscular y movilizar las articulaciones, y marcha progresiva.

A partir del tercer día y hasta dar el alta

Si el estado del paciente permanece estable durante las primeras 48 horas, se lo muda del área de monitoreo agudo, se le permite ser más activo y probablemente caminar poco y con frecuencia dentro de la sal. Cada vez más se incluyen ejercicios supervisados en el programa de movilización, lo cual permite al personal controlar el progreso registrando la duración y el tipo de actividad y la respuesta del paciente. La velocidad de la movilización puede modificarse si el paciente manifiesta síntomas. En algunas ocasiones, el deterioro clínico exige volver al monitoreo agudo.

Registro de la información

A fin de registrar la reacción de los pacientes a la actividad será necesario dividir el programa de movilización en etapas, A continuación se presenta un programa posible de movilización como ejemplo.

Etapa I.- Monitoreo; reposo en cama; el paciente es lavado y alimentado si es necesario.

Fisioterapia: ejercicios respiratorios. Ejercicios de pies y tobillos.

Etapa II.- Monitoreo; el paciente se sienta en una silla durante una hora; se lava y se alimenta solo; puede utilizar un sillico.

Fisioterapia: como en la etapa I.

Etapa III.- Monitoreo; el paciente se sienta en una silla durante dos horas, a la mañana y a la tarde.

Fisioterapia: como en la etapa I.

Etapa IV.- Se retira al paciente del monitor; camina hasta el baño.

Fisioterapia: ejercicios a los pies de la cama, 5 veces cada uno.

Etapa V.- Como en la etapa IV, más 6 veces cada ejercicio.

Etapa VI.- Como en la etapa IV, más 7 veces cada ejercicio.

Etapa VII.- Como en la etapa IV, más 8 veces cada ejercicio.

Etapa VIII.- Como en la etapa IV, más subir y bajar 1 piso de escaleras.

Ejercicios a los pies de la cama

Posición inicial: el paciente se para frente a los pies de la cama.

1. Flexión doble de rodillas
2. Abducción del brazo a nivel del hombro
3. Balanceo alternado de las piernas
4. Puntas de los dedos sobre los hombros, rodear con los brazos.

Las indicaciones para interrumpir el ejercicio son: la falta de aliento, el dolor en el tórax, las irregularidades del pulso y la taquicardia (frecuencia cardiaca superior a 100 latidos por minuto).

Debe acompañarse al paciente cuando sube la escalera y, si hay medios disponibles, debe monitorearse el electrocardiógrafo mediante la telemetría.

El tiempo que los pacientes permanecen en el hospital después de la trombosis coronaria varía entre seis días y cuatro semanas según el plan de acción del cardiólogo.

Fisioterapia en algunas complicaciones tempranas que pueden seguir a la trombosis coronaria

Infecciones del tórax
Suelen prescribirse la fisioterapia y los antibióticos. Si bien puede llevarse a cabo el drenaje postural, a menudo será necesario modificar la posición.

Embolia cerebral
Los signos y síntomas varían según el tamaño y el lugar del vaso bloqueado. Si el paciente presenta hemiplejia, debe hacerse el tratamiento fisioterapéutico habitual. Será necesario modificarlo durante los primeros días a fin de no agotar al paciente.

Limitación del movimiento en la cintura escapular izquierda
Si el paciente tuvo el brazo izquierdo inmovilizado por un catéter marcapaso temporario es probable que tenga limitados los movimientos del hombro. Debe verificarse el movimiento del hombro después de quitar el catéter y enseñarse ejercicios de movilización si es necesario.

Convalecencia después de recibir el alta

Al recibir el alta, la mayoría de los pacientes son capaces de volver a casa, pero algunos pasan unas semanas en una unidad para convalecientes por motivos sociales o de otra índole. La primera semana en casa el paciente permanece adentro. Se le aconseja que descanse de ocho a diez horas por la noche y una o dos horas por la tarde. La mayoría de los pacientes pueden subir las escaleras una o dos veces por día. Inevitablemente algunos pacientes con daño cardíaco extenso e insuficiencia cardiaca severa no pueden subir escaleras. Su tolerancia al ejercicio es baja y la actividad está limitada por la falta de aliento y la fatiga. Al cabo de la segunda semana en casa, el paciente podrá dar caminatas cortas, por ejemplo por el jardín. Después de la tercera semana la caminata diaria puede extenderse de manera que para la sexta semana camine cinco kilómetros por día.

Generalmente se prohíbe conducir un automóvil por lo menos seis semanas después de la trombosis coronaria. No se aconseja viajar en avión durante tres meses aproximadamente.

Examen clínico

Los pacientes suelen ser examinados en los consultorios externos del hospital al cabo de uno o dos meses después de haber recibido el alta. El médico puede evaluar entonces la capacidad del paciente para volver a trabajar, para llevar una vida normal o para iniciar un programa de ejercicios. la mayoría de los pacientes están aptos, desde el punto de vista médico, para volver a sus empleos anteriores al cabo de tres meses de la enfermedad. Es probable que algunos pacientes necesiten realizar una tarea más liviana, por la incapacidad para hacer trabajos pesados.

Las normas del gobierno excluyen a individuos con trombosis coronarias en las licencias para conducir vehículos de transporte pesado o de servicio público. Estos pacientes necesitan se asesorados por el asistente social tan pronto como sea posible acerca de la enfermedad, a fin de poder encontrar otro empleo adecuado. En la práctica médica las opiniones difieren en cuanto al período de tiempo sin trabajar y al nivel de actividad física aconsejados después de la trombosis coronaria.

Programa De Ejercicios De Rehabilitación

Muchos hospitales ahora ofrecen instalaciones para que pacientes seleccionados asistan a los cursos de ejercicios en el departamento de fisioterapia. No todos los que han sufrido trombosis coronaria están en buen estado clínico para participar de estos cursos, por lo tanto será necesario contar con criterios para la selección.

Los criterios de selección varían según los distintos centros y la decisión definitiva reside en el médico.

Objetivos Del Programa De Rehabilitación

1. Reducir la frecuencia y la severidad del infarto de miocardio
2. Brindar el beneficio psicológico del ejercicio
3. Aumentar la tolerancia al ejercicio
4. Permitir que el paciente vuelva a trabajar y a llevar una vida normal tan pronto como le sea posible
5. Devolverle al paciente la confianza en su capacidad para llevar una vida normal.

Criterios para la selección de los pacientes par la clase de ejercicios

1. Edad hasta sesenta años
2. Función cardiovascular razonable basada en el tamaño del corazón, en la prueba radiográfica de la insuficiencia cardiaca y en la historia previa
3. Ninguna discapacidad locomotriz seria o enfermedad concurrente
4. Aceptación del concepto por parte del paciente.

Prueba de tolerancia al ejercicio

Las pruebas de tolerancia para el ejercicio proporcionan pautas para prescribir el ejercicio. La tolerancia al ejercicio puede medirse mediante un dinamómetro empleando una bicicleta estática en el gimnasio de fisioterapia. Si cuenta con los medios necesarios debe monitorearse el electrocardiógrafo del paciente durante toda la prueba. La presión arterial y la frecuencia cardiaca en reposo se registran antes de la prueba. La frecuencia cardiaca puede observarse continuamente durante la prueba usando un pulsómetro. La resistencia del dinamómetro aumenta con los incrementos al pasar cada minuto siempre y cuando el paciente no manifieste signo de fatiga. El tiempo preciso de una prueba de ejercicio depende del médico.

Siempre debe interrumpirse la prueba si se presentan algunos de los siguientes síntomas

• Dolor en el tórax
• Falta de aliento severa
• Fatiga
• Latidos ventriculares prematuros
• Mareos
• Calambres musculares
• Frecuencia cardiaca que excede el máximo recomendado para el paciente:
  • 20-29 años 170 latidos por minuto
  • 30-39 años 160 latidos por minuto
  • 40-49 años 150 latidos por minuto
  • 50-59 años 140 latidos por minuto
  • 60-69 años 130 latidos por minuto

Existe una gran variedad de programas de ejercicios. En cierta medida, la verdadera elección de los ejercicios y del equipo depende de los recurso disponibles. Muchos centros, especialmente en Escandinavia y en EE.UU. , cuentan con gimnasios sofisticados para la rehabilitación. En el Reino Unido muchos hospitales ofrecen un programa de ejercicios supervisado por un fisioterapeuta. El gimnasio dentro del hospital tiene la ventaja de que se dispone de asistencia médica inmediata si llegara a surgir algún problema.

La duración, intensidad y frecuencia de las sesiones de ejercicios depende del plan de acción del cardiólogo y del los recursos disponibles. Muchos centros les piden a los pacientes que asistan dos o tres veces por semana durante tres meses.

Los ejercicios en grupo usando un circuito de ejercicios presentan varias ventajas sobre las sesiones de ejercicios supervisadas individualmente

1. Mejor utilización del tiempo del fisioterapeuta y del espacio del gimnasio.
2. El efecto de terapia de grupo al trabajar juntos todos los pacientes.
3. La oportunidad para que los pacientes hablen de problemas comunes entre sí y con el personal de fisioterapia.

Dentro de una clase será necesario contar con un sistema en el que se provea la tolerancia la ejercicio de cada paciente. Se puede lograr alternando:

• La velocidad de las repeticiones
• El tiempo permitido para cada ejercicio
• El número de repeticiones que se deben hacer en el tiempo asignado
• La resistencia contra la cual trabaja el paciente.

No debe alentarse la inclinación natural del paciente hacia la competencia y la comparación del rendimiento. los ejercicios deben organizarse de tal manera que se elimine el elemento competitivo en la mayor medida posible.

Tipos de actividad adecuada para entrenar pacientes con trombosis postcoronaria

Es preferible la actividad física que estimula el aguante que los ejercicios que desarrollan la resistencia. Las actividades deben ser agradables y la variedad debe desempeñar un papel importante.

Puede emplearse la calistenia durante u período de precalentamiento al comienzo de la sesión de ejercicios antes de pasar a un trabajo más pesado. Puede usarse un circuito de ejercicios en el que se alterne el trabajo de brazos, piernas y tronco para evitar la fatiga muscular. Entre los aparatos utilizados en el circuito se encuentran : la bicicleta estática, la máquina de remar, la rueda para los hombros, los banquitos para subir y bajar, las poleas con pesas para ejercicios de brazos, pelotas grandes de distintos pesos, sogas para saltar y pelotas livianas para rebotar.

Modelo de una clase de ejercicios para pacientes con trombosis postcoronaria

Ejercicios de precalentamiento

• Balanceo de brazos
• Flexión lateral del tronco
• Balanceo alternado de brazos
• Rotación del tronco con balanceo de brazos
• Flexión de rodillas.

Circuito

• Rueda para los hombros: 3 minutos
• Máquina de remar:3 minutos
• Polea de Westminster para la extensión de brazos usando pesas:3 minutos
• Subir bancos bajos:3 minutos
• Sentado; subir y bajar una pelota de 2’5 kg por encima de la cabeza: 3 minutos
• Bicicleta estática: 6 minutos.

Actividad grupal

• Voleibol.

Estas actividades sólo son un ejemplo de una clase de ejercicios y puede introducirse cualquier ejercicio similar por motivos de variedad.

Debe registrarse el pulso en reposo al comienzo de la clase. Para monitorear el progreso se puede registrar el pulso durante todo el ejercicio en la bicicleta estática del mismo modo en que se hace durante la prueba de tolerancia al ejercicio. Nos es necesario registrar el pulso antes y después de realizar cada ejercicio.

Se debe avisar al paciente que interrumpa los ejercicios si siente dolor en el tórax o si le falta el aliento y que informe al fisioterapeuta sobre estos síntomas tan pronto como aparezcan. El paciente debe descansar hasta que desaparezcan los síntomas. Si el dolor de tórax persiste el paciente debe ser examinado por el médico.

Equipo de emergencia

Conviene disponer de una mesita de ruedas de emergencia en el departamento de fisioterapia cuando se entrenan pacientes cardíacos. la mesita debe contar con: un fibrilador de corriente continua, un aparato de aspiración, un tubo de oxígeno y una máscara, derivaciones electrocardiográficas y un osciloscopio portátil.

El personal de fisioterapia debe estar preparado para hacer frente a un paciente con paro cardíaco. Dado que el tiempo reviste vital importancia, el fisioterapeuta debe saber iniciar el masaje cardíaco externo y la respiración artificial.

Debe pedirse de inmediato ayuda médica. La mayoría de los hospitales tienen un equipo de paro cardíaco para estos casos.

Ejercicios en casa

Además de hacer ejercicios una o dos veces por semana en el departamento de fisioterapia, los pacientes deben entrenarse diariamente en casa.

A continuación se da una lista de ejercicios adecuados para este fin:

Recostado:

• Levantar ambos brazos por encima de la cabeza y tocar el piso detrás de la cabeza
• Alternar piernas derechas con piernas levantadas
• Flexionar ambas rodillas con los pies apoyados en el piso; elevar la pelvis y bajar.
• Flexionar ambas rodillas con los pies apoyados en el piso; dejar caer ambas rodillas hacia un lado y luego hacia el otro
• En posición decúbito ventral, ejercicios de extensión de la espalda.

Parado:

• Flexión lateral del tronco
• Flexión doble de las rodillas
• Trote corto.

Ejercicios 1-7. Comenzar con seis repeticiones de cada ejercicio. Agregar dos veces más cada semana hasta alcanzar un máximo de veinte repeticiones.

Ejercicio 8. Trote corto. Durante la primera semana hacer cincuenta trotes por día. Agregar de diez a veinte trotes por semana hasta lograr trescientos a cuatrocientos trotes por día.

Efectos Del Ejercicio

La actividad física aumenta la capacidad de ejercicios del paciente y la sensación general de bienestar. Fox, Naughton y Gorman resumen los mecanismos mediante los cuales el aumento de la actividad física habitual puede reducir la incidencia o la severidad de la cardiopatía coronaria.

Aumentar:

• La vascularización colateral coronaria
• El tamaño de los vasos
• La eficacia miocárdica
• La eficacia de la distribución sanguínea periférica y el retorno
• La capacidad de transporte de electrones
• La capacidad fibrinolítica
• El contenido de oxígeno arterial
• La masa de eritrocitos y el volumen sanguíneo
• La función tiroidea
• La producción de hormonas del crecimiento
• La tolerancia al estrés
• Los hábitos de vida prudentes.

Disminuir:

• Los niveles de lípidos en el suero, por ejemplo, triglicéridos, colesterol
• La intolerancia a la glucosa
• La obesidad o adiposidad
• La viscosidad de las plaquetas
• La presión arterial
• La frecuencia cardiaca
• La vulnerabilidad a las disrritmias
• La reacción neurohormonal excesiva
• La “tensión” asociada con el estrés psíquico.

Actividades en ratos de ocio

Los pacientes que responden a los criterios para la selección de la clase de ejercicios podrán participar en numerosas actividades deportivas. Generalmente no se recomienda el deporte competitivo ya que introduce el factor de la tensión. la natación, el bowling, las caminatas, el aerobismo, el juego del volante, el voleibol, el ciclismo, el golf, la jardinería, la danza y la equitación se encuentran en la larga lista de actividades en que los pacientes pueden participar, según sus preferencias. Deben evitarse los juegos al aire libre los días fríos y ventosos, ya que la vasoconstricción causada por el frío ejerce una carga extra sobre la circulación.

El trabajo isométrico pesado como traspalar nieve en el frío, levantar o empujar objetos muy pesados, por ejemplo, empujar un automóvil, estás contraindicado en pacientes con cardiopatía coronaria.

Terapia Ocupacional

Como parte del tratamiento fisioterápico, la terapia ocupacional interviene en todas las fases de la rehabilitación cardiaca y desempeña un papel importante en estos pacientes, ya que les devuelve la confianza en sí mismos y les demuestra que pueden gozar de independencia funcional. Sus objetivos son psicológicos, tratando de calmar la angustia y tranquilizando al paciente; educativos, respondiendo a preguntas y dudas sobre cuándo iniciar una tarea, a qué ritmo, etc.; y físicos, preocupándose de estimular la musculatura de los miembros superiores y ayudar así a la preparación del regreso al trabajo, especialmente si es manual.

Intervención Psicológica

La recuperación de la calidad de vida puede estar dificultada por factores personales (ansiedad, irritabilidad, depresión o apatía, según las fases), familiares (tales como la actitud superprotectora de la familia o regresiva del paciente ante la realización de ciertas tareas, relaciones sexuales, etc.) o laborales (por el retraso en la incorporación al trabajo en personas competitivas y ambiciosas en el campo laboral).

Los objetivos de la intervención psicológica son:

• Facilitar la resolución de la situación emocional reactiva en la fase aguda de la enfermedad
• Prevención secundaria de las fuentes de estrés emocional crónico
• Apoyar la reducción de otros factores de riesgo y el mantenimiento de los cambios en el estilo de vida.

Integración Social

La actuación del asistente social va encaminada a conseguir la readaptación profesional del enfermo y la normalización en la realización de las actividades que desarrollaba en el ámbito familiar, social y laboral.

Sus objetivos son:

• Conocer la realidad social del paciente, tensiones y problemas que incidan en su enfermedad
• Evitar la acumulación de los problemas sociolaborales que puedan interferir la acción médica
• Reinserción social del paciente, intentando que vuelva al trabajo, si no hay una causa clínica para incapacidad.